Les maladies auto-immunes

Qu’est-ce qu’une maladie auto-immune ?

Le « soi » et « non-soi »

Le terme maladie auto-immune regroupe un grand nombre d’affectations qui ont en commun une dérégulation du système immunitaire. Ce système a pour rôle de protéger l’organisme des agents pathogènes tel que les virus, les bactéries et des parasites. Souvent le système immunitaire est décrit comme discriminant entre le « soi » et le « non-soi », s’attaquant à tous les agents étrangers au corps. Mais cette vision est en train d’évoluer pour inclure les derniers découvertes scientifiques.

La vision du « soi » et « non-soi » est en train d’évoluer

Aujourd’hui on connaît une multitude de bactéries, champignons et autres micro-organismes qui vivent en harmonie dans et sur le corps humain. Ils sont non seulement tolérés, mais parfois même aidés par le système immunitaire. La simple distinction entre « soi » et « non-soi » ne suffit désormais plus pour expliquer l’activité du système immunitaire.

Un équilibre entre vigilance et tolérance

Les pathogènes qui peuvent attaquer un organisme sont multiples est ils évoluent en permanence. Le système immunitaire doit donc s’adapter en permanence pour pouvoir identifier des éventuelles attaques. Pour contrer la multitude de pathogènes le système immunitaire produit un grand nombre d’anticorps « aléatoires » qui vont ensuite être sélectionnés selon les besoin de l’organisme. Parmi ces anticorps « aléatoire » peuvent se trouver des anticorps qui ciblent des cellules propres à l’organisme. Le système immunitaire doit donc assurer un équilibre entre vigilance et tolérance.

Normalement les anticorps agissant contre les cellules propres de l’organisme sont éliminées dans une phase précoce de la maturation des anticorps. De plus l’activation du système immunitaire nécessite un ensemble de facteurs (tolérance centrale, tolérance périphérique, co-stimulation) et l’absence d’un des facteurs d’activation empêche une attaque contre la cible. Cependant dans certains cas très rare un anticorps dirigé contre des structures propres à l’organisme peut réunir l’ensemble des facteurs nécessaire à une activation du système immunitaire est ainsi déclencher une réaction auto-immune.

Classement et prévalence

Habituellement on distingue entre des maladies auto-immunes spécifiques d’organes (par exemple de la thyroïde, de la peau ou des poumons) et des maladies auto-immunes systémiques qui vont toucher plusieurs organes (par exemple le lupus, la sclérodermie ou les myosites).

Au moins 80 maladies auto-immunes sont connus aujourd’hui. La prévalence varie fortement selon la maladie, mais globalement on estime que 8% de la population est touchée par une maladie auto-immune, avec 80% des cas concernant des femmes.

L’âge de survenu de la maladie est variable d’une maladie à l’autre, mais de manière générale les médecins on constaté une baisse de l’âge d’entrée ces derniers décennies. En même temps le nombre de maladies auto-immunes ne cesse de croître, surtout dans les pays développés. Ceci laisse penser qu’il existe des facteurs favorisant la survenu des maladies auto-immunes qui sont liées à la mode de vie occidentale.

Causes des maladies auto-immunes

La majorité des maladies auto-immunes sont des maladies multifactorielles. Autrement dit elle nécessitent une association de plusieurs facteurs pour se déclencher. On estime que les facteurs favorisant la survenu d’une maladie auto-immune sont :

• génétiques
• endogènes
• exogènes / environnementaux

Le facteurs génétiques

La majorité des maladies auto-immunes est considérée comme dépendante d’une susceptibilité génétique, c’est-à-dire que leur développement est favorisé par une ou plusieurs particularités génétiques (ou polymorphismes). Quelques très rares maladies auto-immunes ont une origine monogénique : dans ce cas, la mutation d’un seul gène est responsable de la pathologie, qui adopte alors le plus souvent une forme sévère. Ainsi, la mutation du gène AIRE, qui intervient normalement dans le contrôle central de l’auto-immunité au niveau du thymus, peut engendrer un syndrome polyendocrinien auto-immun. De la même façon, les mutations du gène FOXP3 réduisent le taux de cellules T régulatrices et favorisent l’apparition d’une entéropathie auto-immune de type 1 (syndrome IPEX). Les syndromes prolifératifs auto-immuns sont quant à eux liés à une anomalie de l’apoptose, engendrée par la mutation du gène FAS et, parfois du gène FASL.

Les facteurs endogènes

L’influence des hormones féminines sur les mécanismes de contrôle de l’auto-immunité pourrait expliquer pourquoi les femmes sont plus souvent affectées par ces maladies : le rôle des estrogènes et de la prolactine, sécrétée pour favoriser la lactation, a été confirmé par des travaux conduits dans différents modèles animaux.

D’autres facteurs, tels que l’inflammation chronique ou la libération d’autoantigènes séquestrés (c’est-à-dire non présentés au système immunitaire en condition normale), peuvent aussi avoir une influence sur le risque de développer une maladie auto-immune.

Enfin, les études expérimentales ou les données épidémiologiques décrivent clairement une association entre le microbiote intestinal, qui se situe à l’interface entre le système immunitaire et l’environnement, et la survenue d’une maladie auto-immune : la dysbiose, qui correspond à une modification qualitative et quantitative des différentes espèces colonisant notre système digestif par rapport aux conditions normales, est plus fréquente chez les malades que chez les personnes exemptes de maladies auto-immunes. La nature précise de cette dysbiose pourrait être différente, voire spécifique, selon la maladie considérée. Cependant, pour l’heure, il est difficile de savoir avec précision si la dysbiose est une cause ou une conséquence de la maladie.

Les facteurs exogène / environnementaux

L’exposition certains pathogènes semble associée au risque de maladies auto-immunes, sans qu’un lien de causalité soit parfaitement établi. Ainsi, l’épidémiologie décrit une fréquence supérieure des infections préalables par les virus Epstein-Barr ou le cytomégalovirus chez les personnes atteintes.

La silice cristalline peut induire des maladies systémiques comme la sclérodermie

Un nombre de composants à été démontrés ou est suspectés de jouer un rôle dans la survenue des maladies auto-immunes. Par exemple la silice cristalline, telle qu’elle est utilisée dans l’industrie, peut induire des maladies systémiques comme la sclérodermie, le lupus érythémateux ou le syndrome de Sjögren. Le tabagisme, actif ou ancien, est suspectées de favoriser la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques ou la dysthyroïdie auto-immune. Certains polluants environnementaux, les ultraviolets, le stress ou la nutrition sont aussi suspectés, mais leur rôle reste à démontrer.

Récemment il a été démontré qu’une famille de médicaments anticancéreux modulant l’immunité constitue un facteur de risque potentiel d’auto-immunité : les inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (atézolizumab, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab). Ces molécules ont été développées pour intensifier les défenses de l’organisme contre les cellules tumorales, mais les personnes qui ont été soignées par ces médicaments développent plus fréquemment des maladies auto-immunes (diabète, vitiligo, thyroïdite…). Il est maintenant nécessaire de déterminer s’ils déclenchent le processus d’auto-immunité ou s’ils ne font que favoriser son développement chez des sujets initialement prédisposés.

Diagnostic

Les symptômes des maladies auto-immunes sont différents d’une pathologie à une autre, mais comportent souvent de la fatigue, de la fièvre ou des éruptions cutanées. Même si les symptômes laissent suspecter une maladie en particulier le diagnostic se fait toujours sur la base de :

• un examen clinique
• un prélèvement sanguin
• des examens biologiques

Selon les cas le bilan peut être compléter par des données génétiques et d’imagerie.

Traitement

Il n’existe aujourd’hui aucun traitement curatif pour les maladies auto-immunes, par contre les symptômes peuvent être maîtrisés et l’évolution de la maladie peut être freiné ce qui résulte dans une meilleure qualité de vie des patients. Les objectifs du traitement sont :

Les médicaments doivent généralement être pris de façon chronique, car ils ne permettent pas de guérir la maladie

• contrôler l’activité de la maladie
• contrôler les symptômes
• améliorer ou préserver la qualité de vie
• limiter les séquelles lié à la maladie
• limiter les effets secondaires

Chaque maladie auto-immune répond à une prise en charge spécifique. Des traitements permettent de contrôler les symptômes de la maladie : antalgiques contre la douleur, anti-inflammatoires contre la gêne fonctionnelle articulaire, médicaments substitutifs permettant de normaliser les troubles endocriniens (insuline dans le diabète, thyroxine dans l’hypothyroïdie…), etc…

Des médicaments permettant de contrôler ou d’inhiber l’auto-immunité offrent aussi un moyen de limiter les symptômes et la progression des lésions tissulaires. Ils doivent généralement être pris de façon chronique car ils ne permettent pas de guérir la maladie. De plus, ils ne sont pas spécifiques des cellules effectrices de l’auto-immunité et interfèrent avec certaines fonctions générales du système immunitaire.

Historiquement, les médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes, cyclophosphamide, méthotrexate, azathioprine, ciclosporine…) sont utilisés car ils interagissent sur des effecteurs centraux du système immunitaire et permettent de limiter son activité de façon globale. Ils sont souvent associés à un risque d’infection accru et nécessitent en conséquence un suivi régulier. Depuis une petite vingtaine d’années, grâce aux progrès des biotechnologies, des biothérapies sont développées : elles offrent une meilleure maîtrise des symptômes et des risques de lésions. Contrairement aux immunosuppresseurs, ce sont des molécules qui ciblent spécifiquement un des acteurs clés impliqués dans le processus pathologique concerné. Une biothérapie est généralement spécifique d’une maladie auto-immune, ou de plusieurs lorsqu’elles partagent des effecteurs communs. Ils sont généralement utilisés lorsque la maladie est sévère ou qu’elle ne répond pas, ou insuffisamment, aux immunosuppresseurs.

La recherche

Grâce aux découvertes scientifiques des dernières années la qualité de vie des malades a pu être améliorer et l’espérance de vie a été allongée. Aujourd’hui la recherche poursuit le triple but d’identifier des facteurs à risque, d’améliorer le diagnostique pour permettre une prise en charge rapide et de développer des nouveau traitements.

Au centre de référence à Bordeaux nous soutenons activement la recherche. De nombreux essais cliniques ont été réalisés qui ont permis d’identifier des biomarqueurs précoces et des pistes de traitements. Nos experts sont aussi impliqués dans la formation des jeunes médecins pour aider à améliorer la détection et prise en charge des maladies auto-immunes.