Description

Physiopathologie

Épidémiologie

Le lupus systémique est la maladie systémique la plus fréquente après le syndrome de Gougerot-Sjögren. Sa prévalence dans la population générale est de 20 à 150 cas pour 100 000 habitants avec un taux d’incidence de 1 à 25 pour 100 000 habitants. Il affecte neuf femmes pour un homme et survient préférentiellement au cours des 2e et 3e décennies. En France, cette prévalence est estimée à 47,1/100 000 dont 88 % de femmes. Il existe une distribution raciale et géographique de la maladie. Les populations noires et asiatiques des États-Unis ou vivant dans les territoires des Caraïbes ont une prévalence de lupus plus forte que les sujets blancs.

Physiopathogénie

Facteurs génétiques

La fréquence des lupus familiaux varie de 4 à 12 % selon les séries. Il existe donc une susceptibilité génétique, mais il ne s’agit pas d’une maladie génétique stricto sensu. Il est aussi intéressant de noter que, dans certaines familles, si l’on ne retrouve pas d’authentique lupus, plusieurs autres membres de la famille sont atteints d’autres maladies auto-immunes – polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren, thyroïdite –, ce qui suggère qu’il n’y a pas de gène totalement spécifique d’une maladie auto-immune.

Facteurs immunologiques

De nombreux acteurs du système immunitaire ont, un jour ou l’autre, été incriminé dans la physiopathologie du lupus. Ils constituent souvent des cibles thérapeutiques en cours de développement dans le lupus.

Facteurs d’environnement

La photoexposition solaire est un facteur de risque reconnu de lupus. Les UV sont capables d’induire des lésions cutanées mais également des poussées évolutives de la maladie. Le tabac, du fait de ses actions pro-inflammatoires, est considéré comme un facteur de risque de lupus.

Enfin la prise de certains médicaments peut induire des manifestations cliniques et biologiques de lupus.

Facteurs endocriniens

L’imputabilité des œstrogènes a été évoquée devant la forte prévalence de la maladie chez la femme jeune et la notion de poussée au cours de la grossesse.

Diagnostiquer un lupus érythémateux systémique

Le lupus systémique se caractérise par une grande hétérogénéité clinique, ce qui peut compliquer le diagnostic. On peut différencier 2 types de tableau clinique :

Formes bénignes et fréquentes cutanéo-articulaires

Formes plus rares et sévères avec atteintes viscérales

Sur le plan biologique, on retrouve des auto-anticorps dirigés contre des antigènes d’origine nucléaire.

Plusieurs critères de classification (qui ne sont pas des critères diagnostic) ont été proposés au cours des dernières décennies. Les tout derniers, dits de l’EULAR/ACR 2017, reposent sur la présence d’anticorps anti-noyaux ≥ 1/80, puis sur un faisceau d’argument clinique et biologique. C’est donc la somme de plusieurs symptômes, qui amène au diagnostic de lupus systémique. Certains anticorps spécifiques, notamment les anticorps anti-ADN et anti-Sm, permettent ensuite de confirmer le diagnostic.

Une fois le diagnostic posé, il est indispensable de cartographier la maladie et de ne pas méconnaître une atteinte sévère, notamment viscérale ou la présence d’une cytopénie profonde.

Surveiller l’activité d’un lupus érythémateux systémique

Il convient de surveiller l’activité de la maladie, mais aussi de s’assurer de l’absence d’apparition de critères de gravité : vascularite systémique, atteinte rénale sévère, atteinte cardiaque sévère, atteinte neurologique centrale, syndrome des antiphospholipides ou cytopénie profonde.

L’optimisation de la prise en charge justifie aussi d’anticiper une éventuelle grossesse, et de surveiller l’apparition de complications des traitements ou de certaines comorbidités.

Cette surveillance nécessite une évaluation clinico-biologique régulière, dont le rythme sera dicté par la gravité de la pathologie et son activité.

Prise en charge thérapeutique d’un lupus systémique

Les dernières recommandations Européennes et le protocole nationale de soin soulignent (PNDS) :

L’importance d’un bon contrôle de la pathologie, et notamment de viser la rémission ;

Le rôle primordial de l’hydroxychloroquine, tout en soulignant le risque de rétinopathie qui méritera une surveillance adaptée ;

La nécessité d’éviter une imprégnation cortisonique ;

Les différents traitements adaptés à chaque forme clinique ;

L’importance des mesures non-médicamenteuses.

Chaque atteinte pourra nécessiter un traitement différent et il conviendra donc d’être capable de prendre le patient dans sa globalité pour décider du meilleur traitement. A ce titre, une prise en charge multi-disciplinaire semble indispensable pour les formes les plus sévères.

De nouveaux traitements sont toujours à l’étude et devaient permettre un élargissement de l’offre thérapeutique dans cette pathologie. Toutefois, le développement d’une médecine plus personnalisée semble être un pré-requis pour une meilleure prise en charge des patients lupiques.

 

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